איסוף תיעוד רפואי לתביעת רשלנות רפואית – המדריך השלם

איסוף תיעוד רפואי לתביעת רשלנות רפואית הוא תהליך ריכוז שיטתי של הרשומות הרפואיות הנדרשות לביסוס עילת התביעה. נפגעי טיפול רפואי לקוי נתקלים פעמים רבות בקושי לאתר את המסמכים החיוניים ובסחבת מצד מוסדות רפואיים. תיק רשלנות רפואית עומד ונופל על המסמכים, ובמאמר זה אנחה אתכם כיצד לאסוף את מלוא התיעוד הדרוש לתביעה מוצלחת.

למה התיעוד הרפואי הוא הבסיס לכל תביעת רשלנות רפואית?

בתביעות רשלנות רפואית, לא מספיק לדעת שמשהו השתבש. צריך להוכיח זאת.

עילת הרשלנות הרפואית מושתתת על עוולת הרשלנות הכללית, הקבועה בסעיפים 35 ו-36 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש]. להקמתה של עילה זו, על התובע להוכיח את התקיימותם של ארבעה יסודות מצטברים:

1. קיומה של חובת זהירות מצד הגורם המטפל
2. הפרת חובת הזהירות (התרשלות)
3. נזק שנגרם למטופל
4. וקשר סיבתי בין ההתרשלות לבין הנזק.

ארבעת היסודות האלה נבנים כמעט כולם על בסיס הרשומה הרפואית.

כאשר אני בוחן תיק בשלב הראשוני, הדבר הראשון שאני מחפש הוא לא רק "מה קרה" – אלא מה כתוב. כי בית המשפט לא שומע סיפורים, הוא בוחן ראיות. והראיות הן המסמכים.

19 שנות עבודתי בתחום לימדו אותי שחלק בלתי מבוטל מהתיקים שהיו יכולים להסתיים בפיצוי הולם – נסגרו בגלל תיעוד חסר. לא בגלל שהרשלנות לא הייתה קיימת, אלא בגלל שלא ניתן היה להוכיח אותה.

אילו מסמכים צריכים לאסוף לתביעת רשלנות רפואית – רשימה מלאה

לקראת הגשת תביעת רשלנות רפואית אני מנחה את לקוחותיי לרכז את כלל המסמכים הרפואיים הבאים:

מסמכי אשפוז ובית חולים

הרשומה מאשפוז היא לא פעם הקריטית ביותר. היא מכילה את סיכום הקבלה, הוראות הטיפול השוטפות, פרוטוקולי הניתוח (אם היה ניתוח), מסמכי ההרדמה, רישומי האחיות, תוצאות בדיקות ותרופות שניתנו.

הרשומה הרפואית מבית החולים כוללת גם את דף הסיכום – המסמך שמסכם את כל הטיפול ומהווה ראיה מכרעת לגבי האבחנה, הטיפול ומצב המטופל ביציאה.

מסמכי רופא המשפחה ומרפאה

תיק רופא המשפחה בקופת החולים מכיל את כל ההיסטוריה הרפואית הרלוונטית. שם תמצאו את ההפניות שניתנו (או לא ניתנו), את הטיפולים שנרשמו ואת המעקב שבוצע.

מסמכי מרפאה חיוניים במיוחד כאשר הטענה היא שרופא המשפחה לא הפנה אתכם לבדיקות בזמן, או לא זיהה סימני מחלה שהיה עליו לזהות.

בדיקות מעבדה והדמיות

תוצאות בדיקות דם, שתן, ביופסיות וכל בדיקת מעבדה אחרת – יש לאסוף את כולן. חשוב במיוחד לאסוף את הפענוח של בדיקות ההדמיה (CT, MRI, ממוגרפיה, אולטראסאונד) ולא רק את הממצאים עצמם.

טעות נפוצה היא להביא את הדיסק עם התמונות אך לשכוח לבקש את הדוח הכתוב של הרדיולוג. הדוח הכתוב הוא שמוכיח מה הרדיולוג ראה ומה הסיק – ועליו בין היתר תתבסס טענת הרשלנות.

מסמכי הסכמה מדעת

אם עברתם ניתוח או הליך פולשני אחר, חפשו את טופס ההסכמה מדעת שחתמתם עליו. היעדר טופס הסכמה תקין, או טופס שלא הוסבר כראוי, עשוי להוות עילה בפני עצמה לתביעת פיצויים בגין פגיעה באוטונומיה במסגרת תביעת רשלנות רפואית.

כיצד מבקשים תיעוד רפואי מקופת חולים ובית חולים

סעיף 18 לחוק זכויות החולה, תשנ"ו-1996, קובע את זכות המטופל לעיין ברשומה הרפואית שלו ולקבל העתק ממנה. זוהי זכותו הבסיסית של כל אדם.

הזכות החוקית לקבל את המסמכים

המוסד הרפואי חייב למסור לכם העתק של הרשומה.

לרוב גובה התשלום עבור הפקת ההעתק מוסדר בתקנות (תשלום מרבי בעד מסירת העתק רשומה רפואית או עיון בה), אך עשוי להשתנות בהתאם למוסד הרפואי ממנו מתבקש התיעוד.

במקרים בהם המידע מוזמן על ידי הרופא המטפל לצורך המשך טיפול, ובהעברת מידע בין קופות חולים – לרוב אין כלל גבייה.

שלבי הגשת הבקשה

להלן שלבי הגשת הבקשה המומלצים לקבלת התיעוד הרפואי שלכם:

1. פנייה כתובה: מומלץ לבקש את התיעוד גם בכתב, במקביל לבקשה בעל פה. שלחו מכתב או אימייל למחלקת רשומות. ציינו את שמכם המלא, תאריך לידה, תאריכי הטיפול שעליו אתם מבקשים, ורשימה מפורטת של המסמכים הנדרשים.
2. הצגת תעודה מזהה: ייתכן ותתבקשו להציג תעודת זהות בעת איסוף המסמכים. אם אתם מבקשים עבור בן משפחה, תצטרכו ייפוי כוח חתום.
3. תיעוד הבקשה עצמה: שמרו אסמכתא לכל פנייה שהגשתם. אם פניתם במייל, שמרו את האישור. אם פניתם בדואר רשום, שמרו את אישור המסירה. זה יהיה חיוני אם המוסד הרפואי יטען שלא קיבל את הבקשה.
4. מעקב: אם לא קיבלתם תשובה תוך 14 ימים, שלחו תזכורת. תעדו אותה גם כן.

המסמכים שחשוב לאסוף

להלן רשימה בסיסית של המסמכים שיש לבקש – כמובן שהרשימה יכולה להשתנות ממקרה למקרה ונסיבותיו הספציפיות :

• תיק מלא של האשפוז – במקרים בהם היה אשפוז (כולל סיכום, פרוטוקולי ניתוח, רשומות האחיות)
• תוצאות כל בדיקות הדם ומעבדה מהתקופה הרלוונטית
• דוחות בדיקות הדמיה (כולל הפענוח בכתב)
• תיק רופא המשפחה מקופת החולים לתקופה הרלוונטית
• רשימת תרופות שנרשמו ומינוני הטיפול
• מסמכי הסכמה מדעת או כל מסמך אחר שחתמתם עליו
• מכתבי הפנייה לרופאים אחרים
• תוצאות ביופסיות ופתולוגיה
• דוחות מרפאות ומרפאות חוץ
• תיעוד של כל פנייה שלכם לגורם המטפל לאחר האירוע

מה קורה כשהמוסד הרפואי מסרב לתת את המסמכים?

סירוב מוסד רפואי למסור תיעוד הוא עצמו נורת אזהרה. במקרים כאלה, לא מן הנמנע לחשוד שהדבר נעשה מסיבה ספציפית. היו מקרים בהם ההסבר לכך היה בניסיון להסתיר כשלים בתיעוד או אירועים בעייתיים אחרים.

💡חשוב לדעת💡 זכותו של מטופל לקבל העתק מלא של התיק הרפואי מעוגנת בחוק זכויות החולה, התשנ"ה-1995. מוסד רפואי אינו רשאי לסרב לבקשה זו, אלא במקרים חריגים. ככל שהמוסד הרפואי מסרב למסור את המסמכים, עומדות בפני המטופל מספר דרכי פעולה: פנייה להנהלת המוסד או לממונה באותו מוסד (בבתי חולים ממשלתיים או בקופות החולים ניתן לפנות, כקו שני, גם לממונה על חוק חופש המידע). הגשת קבילה לנציב קבילות הציבור למקצועות רפואיים במשרד הבריאות בגין הפרת החוק. פנייה לערכאות משפטיות לצורך קבלת צו המורה למוסד הרפואי לחשוף את התיק הרפואי, הליך שעשוי להיות מלווה בדרישה לפיצויים וחיוב המוסד בהוצאות משפט.

הטעויות הנפוצות באיסוף תיעוד רפואי לתביעת רשלנות – וכיצד להימנע מהן

להלן הטעויות הנפוצות באיסוף תיעוד רפואי לתביעת רשלנות:

טעות 1 – לבקש "את כל המסמכים" בלי לפרט

בקשה כללית לקבל "את כל הרשומה הרפואית" לעיתים מניבה תיק חלקי. מוסדות רפואיים עשויים להתייחס להגדרה הצרה של "מה שביקשתם". בקשה מפורטת ומפורטת לפי סוג מסמך תניב תוצאות טובות יותר.

טעות 2 – לאסוף רק את התיעוד מהאשפוז ולשכוח את הרקע

לעיתים קרובות, הרשלנות לאו דווקא מיוחסת להליך הניתוחי עצמו – אלא דווקא לאבחנה שקדמה לו, או לרמת הטיפול לאחר הניתוח. לכן חשוב לאסוף תיעוד גם מהתקופה שלפני ואחרי האירוע המרכזי.

טעות 3 – להשמיד או "לסדר" מסמכים

המנעו מלגעת בשום מסמך מקורי. אל תכתבו עליו, או תבצעו מחיקות, לא להוסיף לו או לתקן אותו. גם אם כתוב בו משהו שנראה לכם לא נכון – שמרו אותו כמות שהוא. מסמך "מתוקן" הוא ראיה בעייתית מאוד, ועשוי להפנות את הבעיה אליכם.

טעות 4 – לחכות יותר מדי

הניסיון מלמד שמסמכים נוטים להיעלם כך שעובר יותר זמן. ניירת רפואית מאוחסנת בארכיון, נתונה בסיכון ולעיתים נגנזת. גם ברשומות דיגיטליות עשויות להיות גרסאות ש״דורסות״ נתונים ישנים. לכן יש לפעול בהקדם.

מה עושים כשהתיעוד חסר, לא שלם, או שונה ממה שזוכרים?

לא אחת, כשאני בוחן רשומות רפואיות של לקוחות שנעזרים בי להגשת תביעת רשלנות, אני מוצא פערים בין מה שהמטופל מספר לבין מה שרשום בפועל.

זה לא בהכרח אומר שמישהו שיקר – אבל זה אומר שיש עבודה רבה לעשות.

כשהרשומה לא משקפת את מה שקרה הלכה למעשה

פער בין הגרסאות עשוי להיות לטובתכם: רשומה שאינה מתעדת תלונות שציינתם, או שאינה מוזכרת בה הנחייה שקיבלתם – מחזקת לעיתים את הטענה שהצוות הרפואי לא נתן לתלונות את המשקל הראוי.

כשחסרים מסמכים ספציפיים

אם נאמר לכם שמסמך מסוים לא קיים, בקשו אישור בכתב. "אין לנו את זה" בעל פה אינו מספיק.

אישור בכתב שהתיעוד שביקשתם לא קיים הוא בפני עצמו מסמך שמשקף נזק ראייתי בתביעה – מה שעשוי לסייע להגדלת סיכויי הצלחתה.

פנייה לגורמים רפואיים נוספים

אם טופלתם בכמה מוסדות רפואיות מלבד הגורם הנתבע – בין אם זה בבית חולים אחר, אצל רופא פרטי, או במרפאה נוספת בקופת החולים – יש לאסוף תיעוד מכולם.

לעיתים, דווקא רשומות מגורמים נוספים מציגות תמונה שונה מהרשומה הרפואית הראשית.

מתי לפנות לייעוץ משפטי בנושא איסוף תיעוד רפואי לתביעת רשלנות רפואית?

אם אתם חושבים שנפגעתם מטיפול רפואי לקוי וזקוקים לסיוע באיסוף המסמכים שיוכיחו זאת או בהערכת המסמכים שכבר מצויים ברשותכם – עורך דין רשלנות רפואית הוא הכתובת עבורכם.

אני כאן כדי ללוות אתכם בכל צעד בהליך – החל משלב הייעוץ הראשוני – במהלכו תוכלו להציג בפני את גרסתכם לאירועים, דרך סיוע בריכוז ואחזור המסמכים הנחוצים לתמיכה בתביעתכם, הערכת סיכויי ההצלחה של התיק ושיעור הפיצויים שתוכלו לקבל, ועד ייצוגכם בהליך התביעה בפועל.

לבחינת המקרה שלכם ללא התחייבות – פנו אליי לייעוץ ראשוני ואענה לכל שאלותיכם בחפץ לב.