רשלנות באבחון תעוקת חזה בלתי יציבה במיון ובמוקד

תעוקת חזה בלתי יציבה: האבחנה הקלינית שעשויה להיראות תקינה בבדיקות

אנו מדברים על תעוקת חזה אשר בא לידי ביטוי בצורת כאב או אי-נוחות בחזה שמקורם בירידה באספקת הדם והחמצן לשריר הלב. כאשר התעוקה מוגדרת כ"יציבה", הכאב מופיע בדרך כלל בעת מאמץ גופני, בעוצמה מוכרת וצפויה, וחולף לאחר מנוחה או נטילת טיפול תרופתי. לעומת זאת, כאשר מדובר בתעוקת חזה בלתי יציבה, דפוס הכאב עשוי להשתנות: הוא עלול להופיע בעת מנוחה, בעוצמה גוברת, בתדירות תכופה יותר, או בתגובה למאמץ קל בהרבה מבעבר.

ההבדל המרכזי ביניהן נעוץ במידת הפגיעה ברקמה: בתעוקה בלתי יציבה טרם התפתח לרוב נזק נמקי ובלתי הפיך לתאי הלב, ולכן סמני הנזק המשתחררים לזרם הדם - ובראשם חלבון הטרופונין - עשויים שלא להראות עלייה מובהקת בבדיקת דם בודדת.

זוהי נקודת המפתח: תעוקה בלתי יציבה היא מצב חירום שבו קיימת לדוגמה היצרות קריטית של העורק הכלילי, לעיתים בעקבות פקיעה של רובד טרשתי והיווצרות ראשונית של קריש דם, אך החסימה המוחלטת טרם הושלמה. זהו בדיוק חלון ההזדמנויות שבו טיפול רפואי מהיר יכול למנוע התפתחות של התקף לב מלא ונזק בלתי הפיך - אך במקביל, זהו גם השלב שבו בדיקות העזר השגרתיות (תרשים א.ק.ג ובדיקת דם) עדיין עשויות להיראות תקינות או ללא ממצא חד-משמעי.

במילים אחרות, תעוקת חזה בלתי יציבה אינה אבחנה שולית אלא תמרור אזהרה דחוף. מדובר במצב שבו הצלת שריר הלב עדיין בהישג יד, ובדיוק משום כך החמצת האבחנה במיון או במוקד עשויה להוות כשל רפואי בעל השלכות קריטיות.

מדוע הבדיקות הראשוניות עשויות להיראות תקינות?

הספרות הרפואית מדברת על כך שהיעדר שינויים איסכמיים מובהקים בתרשים א.ק.ג עשוי אמנם להצביע על סבירות נמוכה יותר לנזק מיידי, אך אין בו בהכרח כדי לשלול תסמונת כלילית חריפה.

באשר לבדיקות הדם לסמני לב (טרופונין), גם שם לא ניתן לגמרי לשלול קיומו של אירוע לבבי חריף על בסיס מדידת טרופונין בודדת. לכך יש שני טעמים מרכזיים:

ראשית, בתעוקת חזה בלתי יציבה ערכי הטרופונין עשויים להיות תקינים או גבוליים, שכן הנזק לשריר הלב טרם התפתח במלואו.

שנית, גם כאשר מתפתח אוטם שריר הלב בפועל, שחרור החלבון לזרם הדם אינו מתרחש בהכרח מיידית ועשוי לדרוש זמן מה; מטופל הפונה סמוך להופעת הכאב עלול להיבדק בחלון הזמנים שקודם לעליית הערכים בדם.

מה כן נדרש: פרוטוקול מובנה במקום "התרשמות כללית"

הרפואה הדחופה המודרנית אינה מאפשרת להסתמך על התרשמות קלינית סובייקטיבית בלבד, ויש לפעול על פי מסלולי החלטה מובנים ומבוססי ראיות. כך לדוגמה יש לשלב בין מספר רכיבים הכרחיים: תרשים א.ק.ג, סדרת בדיקות טרופונין לאורך זמן, ושקלול מדד סיכון קליני ייעודי.

ההבדלים בין הפרוטוקולים המקובלים אינם עניין של נוחות, אלא משקפים סטנדרט מקצועי מוגדר: שחרור מטופל על סמך בדיקת מעבדה יחידה אינו מומלץ, ויש להעדיף בדיקות סדרתיות במרווחי זמן קבועים המאפשרות לבחון האם מתרחשת עלייה הדרגתית ברמת הסמנים בדם, ובכך לאשר או לשלול אירוע לבבי בבטחה.

מדדי סיכון ככלי לשחרור בטוח

פרוטוקולי הערכה מקובלים משלבים את סיפור המקרה, גורמי הסיכון של המטופל, תרשים א.ק.ג ללא סימני איסכמיה ובדיקות טרופונין סדרתיות תקינות. כאשר כלל התנאים הללו מתקיימים ומציבים את המטופל ברמת סיכון נמוכה, ניתן לשקול שחרור המטופל תוך שמירה על שיעור סיבוכים מזערי.

במילים אחרות: שחרור מוקדם הוא אכן אפשרי ולגיטימי, אך יש להקפיד על השלמת מסלול בירור מלא. החלטה על שחרור המבוססת על בדיקת דם בודדת או על "תחושת בטן" אינה עומדת בהכרח בסטנדרט הזהירות המצופה.

קבוצת הביניים: המלכודת העיקרית לשחרור שגוי

אחת הסכנות המרכזיות בחדרי המיון ובמוקדי החירום נוגעת לקבוצת המטופלים המוגדרת ברמת סיכון בינונית. בקרב קבוצה זו, הסיכון להתפתחות התקף לב בטווח הקצר הוא ממשי ומשמעותי, ולכן יש להקפיד על השגחה ממושכת יותר ובדיקות טרופונין חוזרות לאורך מספר שעות.

הקבוצה זו עשויה לעיתים לטיפול בין הכיסאות ומשוחררת בטעות: מטופלים שאינם נראים "סוערים" מספיק מבחינה חיצונית כדי להצדיק אשפוז מיידי, אך מנגד - רחוקים מלהיות מוגדרים ברמת סיכון נמוכה המאפשרת שחרור בטוח לביתם.

ההחלטה על שחרור: הצומת המשפטי המכריע

תיקים רבים בתחום זה עוסקים בהחלטה מרכזית, המתקבלת לרוב בלא שהמטופל מודע למלוא משמעותה: ההחלטה לשחררו לביתו. בית המשפט אינו בוחן בדיעבד אם הרופא "צדק בניחוש", אלא בודק האם ההליך הקליני שקדם לשחרור עמד בסטנדרט הזהירות הסביר.

הליך רפואי תקין מורכב מפעולות שניתן לבחון בתיק:

האם נגבתה אנמנזה מפורטת לגבי מאפייני הכאב, משכו והגורמים המשפיעים עליו;

האם שוקללו גורמי הסיכון הקרדיווסקולריים;

האם בוצעו תרשימי א.ק.ג חוזרים או הושוו לתרשימי עבר;

האם נערכו בדיקות טרופונין סדרתיות;

האם נעשה שימוש במדד סיכון מקובל;

והאם ניתנו ותועדו הנחיות אזהרה ברורות.

היעדרם של רכיבים אלה יוצר פער מקצועי מובהק. הדבר חמור שבעתיים כאשר מדובר בפנייה חוזרת של מטופל עם אותה התלונה: פנייה חוזרת מהווה בפני עצמה נתון קליני המצביע לעיתים קרובות על סיכון מוגבר, והתעלמות ממנה עולה כדי חריגה ממשית מסטנדרט הרפואה הסבירה. ראו גם מקרים של איחור באבחון.

מוקד רפואה דחופה מול חדר מיון: שאלת סטנדרט הזהירות

שאלה שכיחה בתביעות אלו היא האם חל סטנדרט זהירות מקל יותר על מוקד רפואה דחופה בקהילה, שבו הציוד מוגבל ובדיקות מעבדה מתקדמות אינן תמיד זמינות. חשוב להבהיר בהקשר זה - מקום עבודתו של הרופא אינו מפחית מחובת הזהירות המוטלת עליו כלפי המטופל.

מוקד שאינו ערוך לבצע בירור סדרתי של סמני לב אינו מחזיק בכלים לשלול תסמונת כלילית חריפה. במצב כזה, הפעולה הרפואית הנכונה לרוב אינה שחרור המטופל לביתו, אלא הפנייתו להמשך בירור והשגחה בבית חולים. מגבלת משאבים או ציוד אינה מצדיקה נטילת סיכון בלתי סביר.

אין הדבר אומר כי מוקד נדרש לתפקד כחדר מיון מלא, אלא שעליו להכיר בגבולות יכולתו לשלול מצבי חירום. כאשר ידוע מראש כי לא ניתן למצות את שלילת האבחנה המסוכנת במסגרת הקיימת, סף ההפניה להמשך בירור צריך להיות מחמיר וזהיר יותר.

היבט מרכזי נוסף נוגע לרצף הטיפול: מטופל שנבדק במוקד, שוחרר ופנה בהמשך לרופא המשפחה, יוצר שרשרת טיפולית שבה כל גורם נחשף לחלק מהתמונה. בתיקים אלו נבחנת התנהלותה של כל חוליה בנפרד, לצד אופן העברת המידע והתיעוד בין המוקד, מרפאת הקהילה ובית החולים.

ראו בהרחבה - סוגיות של כשל רופא המשפחה ושל רפואת המשפחה.

האבחנות החלופיות שמוצמדות לכאב בחזה

כאב בחזה אינו בהכרח בעל מקור לבבי, ובפועל לא מעט מהפונים עם תלונה זו אינם חווים אירוע כלילי חריף. הקושי המשפטי והרפואי אינו נעוץ בקיומן של אבחנות חלופיות, אלא בעיתוי ובאופן שבו הן מאומצות. בתיקים רבים חוזרות אבחנות שכיחות מסוימות: מתיחה או תפס שרירי בבית החזה, רפלוקס קיבתי-ושטי, התקף חרדה, או דלקת קרום הלב (פריקרדיטיס).

לכל אחת מהאבחנות הללו מאפיין משותף: הן שכיחות, נשמעות הגיוניות ומאפשרות שחרור מהיר. קו הגבול בין אבחנה מבדלת ראויה לבין מחדל תלוי בסדר הפעולות: הליך רפואי תקין מתקדם מהמסוכן אל השכיח - ראשית שוללים בסבירות ראויה את המצב מסכן החיים, ורק לאחר מכן מאמצים הסבר שפיר. כאשר הרשומה מלמדת על אימוץ אבחנה חלופית מבלי שתועדה שלילה סבירה של מקור לבבי, סדר הבירור הקליני השתבש.

ייחוס הכאב ל"התקף חרדה" דורש זהירות כפולה, שכן אבחנה כזו נוטה להשפיע על המשך הטיפול. מרגע שהוגדרה בתיק, היא עלולה לצבוע את שיקול הדעת בפניות הבאות ולהוביל לבדיקה שטחית של תלונות חוזרות.

אבחנה חלופית כשלעצמה היא לגיטימית. המבחן המשפטי מתמקד בסדר הקליני: האם נשלל קודם המצב המסוכן כנדרש, או שמא ההסבר הנוח אומץ כתחליף לבירור מעמיק.

מתי השחרור הוא רשלנות רפואית

עוולת הרשלנות קבועה בסעיפים 35 ו-36 לפקודת הנזיקין[1]. סעיף 35 מגדיר התרשלות כעשיית מעשה שאדם סביר לא היה עושה באותן נסיבות, כהימנעות ממעשה שאדם סביר היה עושה, או כנקיטת מידת מיומנות וזהירות הפחותות מאלו המצופות מבעל מקצוע סביר במשלח ידו. על התובע להוכיח קיומה של חובת זהירות, הפרתה (ההתרשלות), קיומו של נזק גוף, וקשר סיבתי עובדתי ומשפטי בין ההפרה לנזק.

בתביעות העוסקות בשחרור מוקדם עם תעוקת חזה בלתי יציבה, ההתרשלות מתגבשת בדרך כלל סביב ארבעה כשלים מרכזיים:

אנמנזה חסרה או לקויה: אי-תיעוד יסודי של מאפייני הכאב וגורמי הסיכון הקרדיווסקולריים.

הסתמכות שגויה על בדיקה בודדת: שימוש בתרשים א.ק.ג יחיד או בבדיקת טרופונין בודדת כדי "לשלול" תסמונת כלילית חריפה.

אי-הפעלת פרוטוקול מובנה: הימנעות משימוש בסרגל ניקוד קליני והערכת סיכון רב-שלבית.

היעדר הנחיות אזהרה ברורות: שחרור ללא הוראות חזרה מפורטות ומתועדות למקרה של הישנות או החמרת התסמינים.

מבחינה משפטית, המבחן אינו מבחן התוצאה: התרחשות אוטם שריר הלב בסמוך לאחר השחרור אינה מלמדת בהכרח על רשלנות, כשם שתוצאות מעבדה תקינות בקבלה אינן מעידות בהכרח על הליך בירור תקין. בית המשפט בוחן את התשתית הקלינית שעמדה בפני הצוות בזמן אמת ואת ההחלטות שהתקבלו על בסיסה, ולא בחוכמה שבדיעבד.

התביעה מוגשת בדרך כלל נגד המוסד הרפואי - בית החולים, קופת החולים או הגוף המפעיל את המוקד - מכוח אחריותם השילוחית למעשי הצוות ולמחדליו, ולא נגד הרופא המטפל באופן אישי. פנייה מוקדמת לייעוץ משפטי חיונית לשם שימור הראיות והערכת ההיתכנות של התיק, עוד בטרם קבלת החלטה סופית על נקיטת הליך משפטי. העיתוי שבו כדאי לפנות לעורך דין עולה לעיתים קרובות, והתשובה היא מוקדם ככל האפשר, גם לפני שהוחלט אם לתבוע.

קשר סיבתי: חלון הזמן כראיה מרכזית

בתיקים רבים ההגנה תטען כי התקף הלב היה מתרחש במוקדם או במאוחר בכל מקרה, וכי גם אשפוז לא היה משנה את התוצאה הסופית. המענה המשפטי והרפואי לטענה זו נשען על מאפיין ייחודי לתחום הקרדיולוגיה הדחופה: קיומן של הגדרות זמן וחלונות הזדמנות טיפוליים מובנים בספרות ובפרוטוקולים.

כאשר קיימים סטנדרטים ברורים לביצוע צנתור לדוגמה או טיפולי והתערבות מהירה, ולא פעם ניתן להראות בדיעבד באופן מוחשי כיצד עיכוב בלתי מוצדק שלל את חלון הזמן הקריטי לפעולה.

יתרה מכך, בתעוקת חזה בלתי יציבה נקודת המוצא הקלינית פועלת לטובת המטופל: בשלב זה נזק נמקי ובלתי הפיך לשריר הלב טרם התגבש במלואו. כאשר עולה מהרשומה כי המטופל פנה בשלב שבו התערבות פולשנית או טיפול תרופתי ייעודי יכלו לעצור את התקדמות החסימה, קשה להגנה לטעון שהנזק היה בלתי נמנע. זהו הבדל מהותי בין דיון תיאורטי לבין הוכחה פוזיטיבית כי הוחמצה הזדמנות מעשית להצלת רקמת הלב.

נדבך משפטי משלים הוא דוקטרינת אובדן סיכויי ההחלמה. בהתאם להלכת בית המשפט העליון, כאשר שיעור הסיכויים שנשללו מהתובע עקב המחדל הרפואי עולה על מחצית, ניתן לפסוק פיצוי מלא בגין מלוא נזק הגוף שנגרם לו, ולא פיצוי יחסי בלבד. בתיקי תעוקת לב ואוטם שריר הלב, שבהם היחס בין התערבות מוקדמת לבין נזק תפקודי ממושך נתמך במחקרים קליניים, מדובר בכלי ראייתי בעל משקל מכריע.

ראו מאמר בנושא - קשר הסיבתי.

הנזק והפיצוי: הערכת הפגיעה והשלכותיה הכלכליות

התקף לב שאינו נמנע בזמן עשוי להותיר צלקת נמקית ובלתי הפיכה ברקמת שריר הלב. חומרת הפגיעה מכתיבה את ההשלכות התפקודיות: החל מירידה קלה במקטע הפליטה ועד להתפתחות אי-ספיקת לב כרונית המגבילה כל מאמץ יומיומי. חלק מהמטופלים נדרשים לצנתור טיפולי דחוף, אחרים לניתוח מעקפים מורכב, ובמקרים אחרים מתפתחות בהמשך הפרעות קצב חמורות.

ראשי הנזק המרכזיים הנתבעים בהליך כוללים בין היתר :

כאב וסבל וקיצור תוחלת חיים: פיצוי על הנזק הלא-ממוני, עוגמת הנפש והירידה באיכות החיים.

הפסדי שכר ופגיעה בכושר ההשתכרות: לעבר ולעתיד, לרבות הפסדי פנסיה ותנאים סוציאליים. חישוב הפסדי ההשתכרות משמעותי במיוחד בקרב מטופלים צעירים, שכן אובדן ההכנסה נפרס על פני שנות עבודה רבות.

עזרת הזולת: פיצוי בגין סיוע מבני משפחה או מטפלים בשכר, בהווה ולעתיד.

הוצאות רפואיות, ציוד וניידות: טיפולים תרופתיים כרוניים, שיקום לבבי, אביזרי עזר והוצאות נסיעה מוגברות.

כאשר המחדל הרפואי הוביל לפטירת המטופל, התביעה מוגשת על ידי עיזבונו והתלויים בו (בן/בת זוג וילדים). תביעה בשל מוות מרשלנות רפואית כוללת עילות פיצוי ייחודיות, ובראשן אובדן שירותי בן זוג/הורה, אובדן תמיכה כלכלית של התלויים, ופיצוי לעיזבון בגין "השנים האבודות" שבהן נגרע כושר ההשתכרות עקב הפטירה המוקדמת.

נדבך מהותי נוסף הוא ראש הנזק של פגיעה באוטונומיה. כאשר הצוות הרפואי אינו משתף את המטופל בכך שתרשים א.ק.ג או בדיקת דם תקינים אינם שוללים לחלוטין תעוקת לב, או אינו מציג בפניו את האפשרות להישאר להשגחה ולביצוע בדיקות סדרתיות - נשללת ממנו הזכות היסודית להסכמה מדעת ולקבלת החלטה מושכלת על גופו. עילה זו עשויה לזכות בפיצוי כספי עצמאי, גם במצבים שבהם מתעורר קושי ראייתי בהוכחת מלוא הקשר הסיבתי להתפתחות האוטם.

הראיות: מה לאסוף

סעיף 17 לחוק זכויות החולה[2]. מחייב לתעד את מהלך הטיפול ברשומה רפואית מלאה ומדויקת, וסעיף 18 מקנה למטופל או לבאי כוחו זכות לקבל העתק מלא מתיקו הרפואי. בתיקי תעוקת לב ואיחור באבחון, ציר הזמן הוא הבסיס להוכחת התביעה, ולכן איסוף החומר חייב להתמקד במסמכים הכוללים חותמות זמן מדויקות (שעה ודקה):

תיק חדר המיון או המוקד במלואו: כולל גיליון הקבלה והטריאז', גיליונות הבדיקה של הרופאים, רישומי האחיות וסיכום השחרור.

תרשימי א.ק.ג מקוריים: לא רק הפענוח המילולי בסיכום, אלא הפלטים המקוריים עצמם עם ציון שעת ההדפסה המדויקת של כל תרשים.

תוצאות בדיקות מעבדה עם זמני נטילה ואימות: דוחות הטרופונין המפרטים הן את שעת לקיחת הדגימה בפועל והן את שעת קבלת התוצאה במערכת.

תיעוד מדדים וסימנים חיוניים: רישומי לחץ דם, דופק ורמות חמצן בדם לאורך כל משך השהות.

הקלטות ויומני מוקדים: הקלטות פנייה למוקדי חירום או זימון אמבולנס, המעידות על אופי התלונות בזמן אמת ועל שעת הפנייה.

מתוך החומר נבנה ציר זמן בשעות, שמציג מה היה ידוע בכל נקודה ומה נעשה בעקבותיו. במקביל יש לבדוק אם הרשומה הרפואית מלאה, שכן חוסרים פועלים לרעת הגורם שהיה אמור לתעד. כשהמחלוקת היא על פענוח בדיקות הדמיה, נבחנת גם סוגיית הרשלנות בבדיקות הדמיה.

על בסיס התיעוד הרפואי נערכת חוות דעת של מומחה רפואי - לרוב מומחה בקרדיולוגיה, ולעיתים בצירוף מומחה לרפואה דחופה. חוות הדעת בוחנת האם תהליך קבלת ההחלטות עמד בסטנדרט המקצועי הנדרש, ובכלל זה האם נשקלה ונשללה שורה של מצבי חירום מסכני חיים המתייצגים בכאב חזה. לצד תעוקת חזה כלילית, מדובר במצבים קריטיים כגון בתירת אבי העורקים או תסחיף ריאתי, אשר מחייבים שלילה שיטתית טרם קבלת החלטה על שחרור המטופל לביתו.

התיישנות ומה עושים עכשיו: צעדים מעשיים למיצוי הזכויות

כללי ההתיישנות מורכבים ונבחנים פרטנית. תקופת ההתיישנות בתביעת נזיקין שאינה במקרקעין עומדת ככלל על שבע שנים בהתאם לסעיף 5 לחוק ההתיישנות[3].

ברשלנות רפואית מניין השנים מתחיל לרוב ממועד גילוי הנזק, אולם סעיף 8 לחוק קובע חריג חשוב: כאשר העובדות המקימות את עילת התביעה נעלמו מעיני התובע מסיבות שלא היו תלויות בו ושאף בזהירות סבירה לא היה יכול למנוע אותן, מניין תקופת ההתיישנות יחל ביום שבו נודעו לו אותן עובדות. כללי ההתיישנות מורכבים ודורשים בחינה משפטית פרטנית ביחס לכל מקרה.

הצעד המיידי והקריטי ביותר הוא פנייה בכתב לקבלת העתק מלא ומקיף של התיק הרפואי מכל גורם שהיה מעורב בטיפול: בית החולים, מוקד הרפואה הדחופה, קופת החולים ומד"א. חשוב לדרוש במפורש את פלטי תרשימי הא.ק.ג המקוריים ואת תוצאות בדיקות הטרופונין כולל שעות הנטילה והאימות, אשר אינן מופיעות תמיד בסיכומי השחרור הרגילים.

במקביל, מומלץ לערוך באופן עצמאי תרשומת מפורטת ומדויקת של השתלשלות הדברים בזמן אמת: מתי בדיוק החל הכאב, מה היו מאפייניו, לאילו גורמים פניתם, מה נמסר לכם על ידי הצוות, אילו בדיקות בוצעו בפועל ומתי חלה החמרה. תרשומת מוקדמת עדיפה עשרות מונים על עדות המסתמכת על זיכרון לאחר זמן.

בהמשך לכך, יש להעביר את מכלול התיעוד לבדיקה ראשונית אצל עורך דין העוסק ברשלנות רפואית (ראו גם רשלנות רפואית בקרדיולוגיה), לצורך בחינת היתכנות התביעה והערכת קיומה של חריגה מסטנדרט הרפואה הסבירה. עקרונות אלו נכונים גם במקרים שבהם מדובר על רשלנות באבחון התקף לב, במחלת לב כלילית שהוחמצה לאורך זמן, או כאשר ברקע קיימים גורמי סיכון קרדיווסקולריים (יתר לחץ דם) שלא נוטרו כראוי.

מקורות שצוטטו במאמר

[1] פקודת הנזיקין [נוסח חדש], סעיפים 35-36 | נבו

[2] חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996, סעיפים 17 ו-18 | נבו

[3] חוק ההתיישנות, התשי"ח-1958, סעיפים 5 ו-8 | נבו

מילון מושגים