רשלנות רפואית - פרפור פרוזדורים ואי-מתן נוגדי קרישה

מדוע פרפור פרוזדורים מהווה גורם סיכון לשבץ מוחי?

פרפור פרוזדורים הוא הפרעת קצב שבה עליות הלב פועמות באופן מהיר, כאוטי ובלתי סדיר, במקום להתכווץ בצורה מסונכרנת ויעילה. כתוצאה מכך, זרימת הדם בתוכן מאטה והדם אינו מתפנה במלואו; הוא נקווה בעלייה ושם נוצרים קרישי דם. קריש שניתק מדופן הלב נסחף בזרם הדם ישירות אל עורקי המוח, חוסם את אספקת החמצן וגורם לשבץ מוחי איסכמי חריף.

מדובר במנגנון ביולוגי ישיר, מוכח וידוע היטב בספרות הרפואית: נוכחות של פרפור פרוזדורים מעלה באופן דרמטי את ההסתברות להיווצרות תסחיפים ולשבץ מוחי, ונחשבת לאחד המצבים הקליניים שבהם הקשר הסיבתי בין ההפרעה לבין הסיבוך הנוירולוגי הקשה מוכר וברור.

בדיוק מסיבה זו, הטיפול בפרפור פרוזדורים אינו מתמצה אך ורק בוויסות קצב הלב. הוא כולל זרוע טיפולית נפרדת, עצמאית: מניעת שבץ באמצעות מתן נוגדי קרישה. שני מרכיבי הטיפול הללו אינם תלויים זה בזה - מטופל יכול להרגיש מצוין וקצב ליבו עשוי להיות מאוזן לחלוטין באמצעות תרופות, אך ללא נוגדי קרישה הוא נותר חשוף ומאופיין בסיכון גבוה לאירוע מוחי קטלני. הפרדה זו היא לעיתים אחד ממוקדי הכשל בתביעות רשלנות רפואית בתחום זה.

ראו בהרחבה גם - רשלנות רפואית באבחון ובטיפול בפרפור פרוזדורים.

תת-הטיפול: הפער בין ההנחיות הרפואיות למה שקורה בפועל בשטח

חלק מקרב המטופלים שאמורים לקבל נוגדי קרישה אכן מקבלים את הטיפול בפועל.

עם זאת ישנם מטופלים שמסווגים במפורש בקבוצות סיכון גבוה לפי מדדי הניקוד המקובלים, אך רק חלקם מקבל בפועל מרשם לטיפול נוגד קרישה.

מדובר בתופעה מדאיגה של תת-טיפול במטופלים הסובלים מפרפור פרוזדורים.

המשמעות המשפטית:

ממצאים אלה נושאים משקל רב בניהול תביעת רשלנות רפואית:

מצד אחד, קווי ההגנה מטעם המוסדות הרפואיים מנסים לא פעם להיתלות בכך שמדובר ב"תופעה נפוצה בשטח", וכביכול לבסס בכך "פרקטיקה נוהגת".

אולם מבחינה משפטית, הדבר עשוי להיות הפוך: תת-טיפול גם אם מדובר בתופעה מוכרת, אינו הופך מחדל רפואי לסטנדרט מקובל או לגיטימי.

ככל שתופעה זו מוכרת, מוכחת ומוזהרת בספרות הרפואית, כך גוברת חובת הזהירות והציפייה מרופא סביר להיות ער לה, לאתר באופן יזום מטופלים בסיכון גבוה, ולוודא שהם אינם נופלים בין הכיסאות.

הכשלים החוזרים בניהול הטיפול המונע

בחינה של תיקי רשלנות רפואית בדיעבד חושפת דפוסי כשל מוגדרים החוזרים על עצמם, אשר ניתנים לזיהוי ולהוכחה ישירות מתוך הרשומה הרפואית, בין היתר ניתן למנות:

פרפור שאובחן אך לא תורגם להחלטה טיפולית: אבחנה של פרפור פרוזדורים נרשמת בתרשים א.ק.ג או בבדיקת הולטר, מתווספת לרשימת האבחנות בתיק - ושם היא נעצרת. הדופק מיוצב תרופתית, המטופל מרגיש בטוב, ואיש אינו נדרש לשאלת המפתח העצמאית: מניעת שבץ מוחי באמצעות נוגדי קרישה.

טיפול שהופסק לקראת פרוצדורה ולא חודש: הפסקת נוגדי קרישה לפני ניתוח, טיפול שיניים או פעולה פולשנית היא פרקטיקה מקובלת. המחדל מתרחש כאשר איש אינו לוקח אחריות על חידוש הטיפול לאחריה, והמטופל נותר חשוף לחלוטין וללא הגנה לאורך שבועות וחודשים. צומת זה דורש הנחיה מפורשת של הגורם המחדש ומועד החזרה לטיפול.

היעדר ניטור של יעילות הטיפול: בטיפולים מסוימים נדרש ניטור דם תקופתי כדי לוודא הימצאות בטווח הטיפולי המגן. נטילת תרופה ללא ניטור יעיל מותירה את המטופל חשוף לקרישי דם כאילו לא טופל כלל. חידוש אוטומטי של מרשמים לאורך שנים ללא מעקב בדיקות הוא ליקוי חמור שקשה להצדיק בדיעבד.

היעדר הערכה מחדש עם השתנות מצב המטופל: רמת הסיכון אינה סטטית. התקדמות בגיל, לצד הופעת אבחנות חדשות כמו יתר לחץ דם, סוכרת או אי-ספיקת לב, מעלות את מדרג הסיכון ומחייבות התחלת טיפול. כאשר החלטה רפואית ישנה לא נבחנת מחדש לאורך השנים, ההחלטה קופאת בזמן בעוד שרמת הסיכון לשבץ מוסיפה לעלות.

התייחסות מקלה לפרפור התקפי: פרפור המופיע בהתקפים קצרים וחולף מעצמו נתפס לעיתים בטעות כהפרעה קלה שאינה מצריכה התערבות. זוהי עשויה להיות שגיאה רפואית: קריש הדם עלול להיווצר בעיצומו של ההתקף, ולכן פרפור התקפי מצריך לעיתים הערכת סיכון מלאה וטיפול מונע זהה לפרפור קבוע.

אי-בירור תלונות מחשידות שהיו מובילות לאבחון: לעיתים המחדל מוקדם עוד יותר: המטופל מתלונן על דפיקות לב, סחרחורות או חולשה, אך אינו מופנה לבירור בסיסי כמו בדיקת הולטר לב. גם כאן הטענה אינה שהרופא נדרש לנחש את האבחנה מראש, אלא שנמנע מביצוע הבירור האלמנטרי שהיה מגלה אותה בזמן.

ההחלטה שלא לתת נוגדי קרישה: מתי היא לגיטימית מבחינה רפואית?

הימנעות ממתן נוגדי קרישה אינה מהווה בהכרח רשלנות רפואית. טיפול זה כרוך מעצם טיבו בסיכון לדימומים, ובמצבים קליניים מסוימים סיכון זה אכן גובר על התועלת שבמניעת שבץ. מטופל עם נטייה מוכחת לדימומים פנימיים, עבר של דימום תוך-מוחי, סיכון גבוה לנפילות חוזרות או מחלות רקע מורכבות, עשוי להיות מטופל נכון ומאוזן דווקא ללא טיפול נוגד קרישה.

קו הגבול המשפטי אינו עובר בין מתן התרופה לאי-מתנה, אלא בין החלטה רפואית שנשקלה לבין מחדל שבו הנושא כלל לא נבדק:

החלטה מנומקת שנבחנה בכובד ראש, הוסברה למטופל ותועדה בזמן אמת ברשומה הרפואית - היא החלטה קלינית סבירה שקשה מאוד לטעון לגביה לרשלנות.

לעומת זאת, היעדר מוחלט של כל התייחסות לסוגיה בתיק הרפואי אינו משקף "שיקול דעת", אלא השמטה והתעלמות מסטנדרט הזהירות הנדרש.

היבט חשוב נוסף נוגע לבחינת חלופות טיפוליות. כאשר נוגדי קרישה סטנדרטיים אינם מתאימים עקב סכנת דימום, קיימות חלופות רפואיות מוכרות - החל ממעבר לקבוצות תרופתיות אחרות ועד להליך כירורגי ממוקד לדוגמה. גם אם הוחלט בסופו של דבר שלא ליישם חלופות אלו, הציפייה מרופא סביר היא לבחון אותן, לדון בהן עם המטופל ולתעד את הנימוקים לכך בתיק הרפואי.

אותו היגיון חל על במקרים נוספים בתחום של רשלנות רפואית בקרדיולוגיה.

הסכמה מדעת: הזכות הבסיסית לדעת שאתם מצויים בסיכון לשבץ

סעיף 13 לחוק זכויות החולה[1] קובע כי לא יינתן טיפול רפואי אלא בהסכמה מדעת, ומחייב את הרופא למסור למטופל את מלוא המידע הנדרש לקבלת החלטה מושכלת - לרבות סיכונים, תועלת, תופעות לוואי וחלופות טיפוליות קיימות. בהקשר של פרפור פרוזדורים, חובה זו מתורגמת לשאלה עובדתית: האם הוסבר למטופל כי הוא מצוי בסיכון מוגבר לאירוע מוחי, מה משמעות הסיכון, ואילו אפשרויות קיימות כדי למנוע אותו?

זהו נדבך משפטי שנוטים להחמיץ: גם במקרים שבהם ההחלטה הרפואית שלא לתת נוגדי קרישה נשענה על שיקולים לגיטימיים (כגון חשש מדימום), אם המטופל כלל לא עודכן בדבר הסיכון המוגבר לשבץ ולא ניתנה לו ההזדמנות להביע את עמדתו - נשללה ממנו הזכות האלמנטרית לקבל החלטה על גופו ועל בריאותו. מחדל זה עשוי להמקים עילת תביעה עצמאית בגין פגיעה באוטונומיה, ללא תלות בשאלת ההתרשלות בעצם הטיפול.

ההבחנה המשפטית והשפעתה על גובה הפיצוי:

היעדר הסכמה מדעת (פיצוי מלא בגין הנזק): אם יוכח כי לו נמסר למטופל המידע המלא הוא היה בוחר בטיפול מונע בנוגדי קרישה - והשבץ היה נמנע - המוסד הרפואי עשוי לחוב בפיצוי מלא בגין מלוא נזקי הגוף והנכות שנגרמו.

פגיעה באוטונומיה: גם אם מסתבר שהמטופל היה בוחר שלא ליטול את התרופה משיקוליו (למשל עקב רתיעה מתופעות לוואי), עדיין ניתן לפסוק פיצוי כספי עצמאי בגין עצם שלילת זכות הבחירה.

הנושא מפורט בעמוד שעוסק בהסכמה מדעת ופגיעה באוטונומיה.

מתי מחדל במניעת שבץ עולה כדי רשלנות רפואית?

עוולת הרשלנות קבועה בסעיפים 35 ו-36 לפקודת הנזיקין[2], דורשת הוכחה מצטברת של מספר יסודות: קיומה של חובת זהירות, הפרת החובה (התרשלות), נזק גוף, וקשר סיבתי בין ההפרה לנזק.

בתביעות מניעה, ההתרשלות אינה מתבטאת לרוב בפעולה אקטיבית שגויה, אלא במחדל - הימנעות מנקיטת פעולה רפואית מתחייבת. לשם כך, נדרש להוכיח קיומה של חובה מפורשת לפעול:

חובה זו צומחת מיחסי המטפל-מטופל הרציפים במסגרת הרפואה הקהילתית;

מהעובדה שהאבחנה של פרפור פרוזדורים כבר מתועדת בתיק הרפואי;

ומכך שהכלים ומדדי הסיכון להערכת הסכנה לשבץ מוכרים, נגישים ומהווים סטנדרט עבודה בסיסי.

רופא שאבחן פרפור פרוזדורים - או שנתקל באבחנה זו ברשומה - נושא באחריות מקצועית ישירה להעריך את רמת הסיכון של המטופל לשבץ מוחי ולפעול למניעתו.

זהות הנתבעים ושרשרת האחריות הרפואית

התביעה אינה מופנית בדרך כלל כלפי רופא ספציפי באופן אישי, אלא כנגד קופת החולים או בית החולים, הנושאים באחריות שילוחית למעשי ומחדלי הצוותים הרפואיים ומבוטחים בהתאם.

במקרים רבים המחדל אינו מיוחס לגורם בודד, אלא לשרשרת טיפולית שלמה שכשלה: מחלקת אשפוז שזיהתה את הפרעת הקצב ולא הדגישה במכתב השחרור את חובת הטיפול המונע; קרדיולוג יועץ שלא התייחס לצורך בנוגדי קרישה; ורופא המשפחה שלא יישם את הבירור הנדרש ברפואת הקהילה. בחינת ממשקי העבודה והעברת המידע בין הגורמים השונים מהווה ציר מרכזי בביסוס האחריות המשפטית בתיק.

בתיקי כשל של רופא המשפחה זהו צומת מרכזי, וכך גם בתחום הרחב יותר של רפואת המשפחה.

קשר סיבתי ודוקטרינת אובדן סיכויי החלמה

קו ההגנה השכיח יטען כי השבץ המוחי היה מתרחש בכל מקרה, שנוגדי קרישה אינם מעניקים ערובה מוחלטת למניעה, ושלא ניתן לדעת בוודאות אם המטופל היה מתמיד בנטילת התרופה.

המענה המשפטי לטענות אלו נשען ישירות בספרות הרפואית ונתמך על ידי מומחים רפואיים. בין היתר ניתן לטעון כי טיפול מונע בנוגדי קרישה מפחית את הסיכון היחסי לשבץ מוחי בשיעור משמעותי לעומת היעדר טיפול.

כאשר מומחה רפואי קובע שהטיפול המונע היה מוריד את מרבית הסיכון לשבץ, קל יותר לשלול גורמים חלופיים ולבסס קשר סיבתי ישיר בין המחדל לבין הנזק המוחי שנגרם.

בנוסף, דוקטרינת "אובדן סיכויי החלמה" מאפשרת לפסוק פיצוי גם כאשר קיים קושי לקבוע בוודאות מלאה שהאירוע היה נמנע לחלוטין. בפסיקת בית המשפט העליון נקבע כי כאשר שיעור הסיכויים שנשללו מהתובע עולה על מחצית - ייפסק פיצוי מלא בגין מלוא הנזק, ולא פיצוי יחסי בלבד.

הנזק והפיצוי: השלכותיו של שבץ מוחי על רקע פרפור פרוזדורים

אירוע מוחי הנובע מתסחיף שמקורו בפרפור פרוזדורים עשוי להיות נרחב וקשה, ועשוי להותיר אחריו נכות צמיתה ומורכבת: שיתוק או חולשה של פלג גוף (המיפלגיה), אובדן או שיבוש של כושר הדיבור והבנת השפה (אפאזיה), קשיי בליעה, פגיעה ביכולות הקוגניטיביות ושינויים אישיותיים עמוקים. מצב זה הופך את הנפגע לאדם התלוי בעזרת הזולת לביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות, ובמקרים חמורים מחייב אשפוז במסגרת סיעודית ממושכת.

ראשי הנזק המרכזיים בתביעה

כתב התביעה כולל דרישה לפיצויים בגין מכלול ראשי הנזק המוכרים בדיני נזיקין, בין היתר:

עזרת הזולת וסיעוד: בתיקי שבץ מוחי מדובר לרוב ברכיב הפיצוי המשמעותי והגבוה ביותר. הוא מחושב בהתאם לצורך בהשגחה ובסיוע צמוד לאורך כל תוחלת חייו הצפויה של הנפגע.

הפסדי ההשתכרות ופנסיה: חישוב אובדן ההכנסה (לעבר ולעתיד) נערך על בסיס מסלול הקריירה, פוטנציאל הקידום ורמת השכר שהיו צפויים לנפגע אלמלא האירוע המוחי.

כאב וסבל וקיצור תוחלת חיים: פיצוי בגין הפגיעה הפיזית והנפשית הקשה, אובדן הנאות החיים והפחתת שנות החיים.

הוצאות רפואיות, שיקום והתאמת תנאי מחיה: עלויות הטיפולים הפרא-רפואיים, רכישת ציוד עזר, התאמת הדיור לצורכי הנכות (כגון מעליות, רמפות והרחבת פתחים), והתאמת רכב מונגש.

תביעת עיזבון ותלויים במקרה של פטירה ומיצוי זכויות

כאשר האירוע המוחי מסתיים למרבה הצער בפטירת המטופל, עילת התביעה עוברת ליורשיו (העיזבון) ולתלויים בו כלכלית (בן/בת הזוג והילדים). תביעה זו כוללת בין היתר פיצוי בגין אובדן התמיכה הכלכלית במשפחה, אובדן שירותי משק הבית, ופיצוי בגין הפסדי ההשתכרות ב"שנים האבודות".

ראו בפירוט במאמרים הבאים - תביעת מוות מרשלנות רפואית, שבץ מוחי ורשלנות רפואית ועל פיצויים בתיקי שבץ.

הראיות: מה עליכם לאסוף ומה מחפשים בתיק הרפואי?

התשתית הראייתית בכל תביעת רשלנות רפואית נשענת על הרשומה הרפואית. סעיף 17 לחוק זכויות החולה מחייב את המוסד הרפואי ואת הצוות המטפל לתעד בזמן אמת את מהלך הטיפול, וסעיף 18 לחוק מעגן את זכותו המלאה של המטופל לקבל לידיו העתק מכל מידע רפואי שנצבר בעניינו.

מתוך החומר נבנה ציר זמן שמציג את מועד האבחנה, את ניקוד הסיכון בכל נקודה, ואת הפעולות שננקטו או שלא ננקטו. במקביל יש לבדוק אם הרשומה הרפואית מלאה, שכן חוסרים בה פועלים לרעת הגורם שהיה אמור לתעד. כשהמחלוקת היא על פענוח הדמיות המוח, נבחנת גם סוגיית הרשלנות בבדיקות הדמיה.

על בסיס החומר נערכת חוות דעת של מומחה רפואי, בדרך כלל קרדיולוג, ולצידו מומחה בנוירולוגיה להערכת הנכות שנותרה. כשהאירוע קדמו לו סימנים מקדימים, נבחנת גם שאלת החמצת אירוע איסכמי חולף, ובמטופלים צעירים נבדקות סיבות נוספות לשבץ בגיל צעיר.

התיישנות בתביעות על אי-מתן טיפול מונע

תקופת ההתיישנות בתביעות נזיקין נקבעת על פי סעיף 5 לחוק ההתיישנות[3]. אולם בתביעות מניעה, שאלת פתיחת מניין התקופה עשויה להיות מורכבת: המחדל הטיפולי נמשך לא פעם לאורך תקופה ארוכה, בעוד שנזק הגוף מתפרץ במועד התרחשות השבץ המוחי.

סעיף 8 לחוק ההתיישנות קובע כי כאשר נעלמו מעיני התובע העובדות המקימות את עילת התביעה, מסיבות שלא היו תלויות בו ושלא יכול היה למונען בזהירות סבירה, תחל תקופת ההתיישנות רק ביום שבו נודעו לו אותן עובדות. אדם מן היישוב אינו בעל השכלה רפואית ואינו אמור להבין מעצמו כי אבחנה של הפרעת קצב שנרשמה בתיקו חייבה מתן נוגדי קרישה. לפיכך, במקרים רבים יימנה מרוץ ההתיישנות ממועד אירוע השבץ או ממועד גילוי המחדל הרפואי.

סוגיה זו נבחנת באופן פרטני לפי נסיבות המקרה, וכללי ההתיישנות בתחום זה סבוכים ומחייבים בדיקה מקצועית מוקדמת.

מה עושים עכשיו? צעדים ראשונים לבדיקת המקרה

אם אתם או בן משפחה לקיתם בשבץ מוחי על רקע פרפור פרוזדורים, הצעד המעשי הראשון הוא פנייה בכתב לקבלת מלוא הרשומה הרפואית מקופת החולים ומבתי החולים שבהם טופלתם. חשוב לדרוש במפורש גם את תרשימי הא.ק.ג המקוריים ואת דוחות בדיקות ההולטר, שכן אלה אינם נכללים תמיד בהדפסה הממוחשבת הסטנדרטית.

לאחר קבלת המסמכים, מומלץ לסדר את החומר לפי סדר כרונולוגי ולחפש בפרט שלושה רכיבי מפתח המהווים את עמוד השדרה של התביעה:

מועד רישום האבחנה לראשונה: מתי תועד הפרפור לראשונה בתיק הרפואי.

חישוב מדד הסיכון: האם מופיע ברשומה חישוב תקופתי ומעודכן של רמת הסיכון לשבץ.

הסכמה מדעת ודיון טיפולי: האם קיים תיעוד כלשהו לשיחה שבה הוסברו למטופל הסיכון לשבץ והצורך בטיפול מונע בנוגדי קרישה.

בשלב הבא מועבר החומר לבדיקת עורך דין העוסק ברשלנות רפואית, אשר בוחן את ההיתכנות המשפטית ומפנה את התיק למומחה מתאים, לרוב קרדיולוג או נוירולוג. פנייה מוקדמת חיונית כדי להבטיח את איתור כלל התרשימים והרישומים הדיגיטליים, ששחזורם הופך מורכב ככל שחולף הזמן.

בתיקים שבהם המטופל סבל במקביל גם ממחלת לב כלילית איסכמית, מקרדיומיופתיה, ממחלת מסתמים או שעבר בעבר אוטם בשריר הלב, נבחנת גם תרומתם של גורמים אלה. כאשר הטיפול בנוגדי קרישה כן ניתן אך גרם לדימום מוחי, מדובר בעילה שונה אשר נבחנת גם בהתאם.

מקורות שצוטטו במאמר

[1] חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996, סעיפים 13, 17 ו-18 | נבו

[2] פקודת הנזיקין [נוסח חדש], סעיפים 35-36 | נבו

[3] חוק ההתיישנות, התשי"ח-1958, סעיפים 5 ו-8 | נבו

מילון מושגים